معلومات مقدم البلاغ (يمكن عدم تعبئة هذا الجزء إذا لم يرغب مقدم البلاغ بكشف هويته) |
|
| الاسم | |
| الدور الوظيفي | |
| الإدارة | |
| رَقَم الهاتف | |
| البريد الإلكتروني | |
| معلومات صندوق البريد | |
معلومات مرتكب المخالفة |
|
| الاسم | |
| الدور الوظيفي | |
| الإدارة | |
| رقم الهاتف | |
| البريد الإلكتروني | |
معلومات الشهود (إن وجدوا. وبالإمكان إرفاق ورقة إضافية في حالة وجود أكثر من شاهد) |
|
| الاسم | |
| الدور الوظيفي | |
| الإدارة | |
| رقم الهاتف | |
| البريد الإلكتروني | |
التفاصيل |
|
| طبيعة ونوع المخالفة |
|
| تاريخ ارتكاب المخالفة وتاريخ العلم بها |
|
| مكان حدوث المخالفة |
|
| بيانات أو مستندات تثبت ارتكاب المخالفة |
|
| أسماء أشخاص آخرين اشتركوا في ارتكاب المخالفة |
|
| أية معلومات أو تفاصيل أخرى |
|
|
تاريخ تقديم البلاغ : / / |
التوقيع : |